Больше доказательств того, что ИВЛ смертельны для пациентов с COVID

У значительного числа пациентов с COVID-19 аппараты ИВЛ могут причинить больше вреда, чем пользы, что является загадкой для врачей, привыкших лечить тяжелую гипоксию – низкий уровень кислорода в крови – с помощью таких аппаратов. В некоторых случаях у пациентов с COVID-19 уровень кислорода настолько низкий, что они считаются «несовместимыми с жизнью», но при этом у пациентов нет одышки или затрудненного дыхания. ¹

Это явление было названо «счастливой гипоксией» – термином, известным в медицине как «тихая гипоксемия», при которой пациенты с COVID-19 могут иметь уровень насыщения крови кислородом до 50% – нормальное насыщение крови кислородом составляет 95% или выше.

«Существует несоответствие [между] тем, что мы видим на мониторе, и тем, как выглядит пациент перед нами», – сказал Science доктор Рубен Страйер, врач скорой помощи в Медицинском центре Маймонида в Нью-Йорке. ²

Как правило, если у человека низкий уровень насыщения кислородом, ему будет назначена поддержка дыхания в виде постоянного положительного давления в дыхательных путях или масок CPAP, которые часто используются для лечения тяжелого апноэ во сне . Устройства CPAP регулируют давление и уровень кислорода, который достигает легких ^3, используя умеренное давление воздуха, чтобы дыхательные пути оставались открытыми.

Также можно использовать двухуровневые вентиляторы с положительным давлением в дыхательных путях (BiPAP), еще одно неинвазивное устройство для подачи сжатого воздуха в дыхательные пути. Если сатурация кислорода не увеличивается или в случаях острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), состояния легких, которое часто встречается в тяжелых случаях COVID-19 и которое вызывает низкий уровень кислорода в крови и накопление жидкости в легких, часто рекомендуется механическая вентиляция легких.

Однако исследования показывают, что пациенты с COVID-19, помещенные на аппараты ИВЛ, часто не выживают, и ведущие эксперты предполагают, что аппараты используются чрезмерно, и пациенты могут лучше справиться с менее инвазивным лечением.

Более 50% пациентов с COVID-19 на ИВЛ умирают

Согласно исследованию, опубликованному в феврале 2020 года в журнале The Lancet Respiratory Medicine, «искусственная вентиляция легких – это основное поддерживающее лечение для тяжелобольных», инфицированных новым коронавирусом 2019 г. (COVID-19). ⁴ Тем не менее, быстро становится очевидным, что пациенты с COVID-19 на инвазивной вентиляции часто не выживают и имеют очень высокий уровень летальности – более 50%. ⁵

Тем не менее эта практика широко распространена. В серии случаев из 1300 тяжелобольных пациентов, госпитализированных в отделения интенсивной терапии (ОИТ) в Ломбардии, Италия, 88% получили инвазивную вентиляцию легких, но уровень смертности все еще составлял 26%. ⁶

Кроме того, в исследовании JAMA, которое включало 5700 пациентов, госпитализированных с COVID-19 в районе города Нью-Йорка в период с 1 марта 2020 г. по 4 апреля 2020 г., показатели смертности для тех, кто получал ИВЛ, варьировались от 76,4% до 97,2%, в зависимости от по возрасту. ⁷

Аналогичным образом, в исследовании 24 пациентов с COVID-19, поступивших в отделения интенсивной терапии в районе Сиэтла, 75% получили искусственную вентиляцию легких, и в целом половина пациентов умерла в период от одного до 18 дней после поступления. ⁸

Есть много причин, по которым у людей, находящихся на ИВЛ, есть высокий риск смерти, в том числе из-за более тяжелого заболевания. Однако, учитывая плохие результаты, некоторые врачи теперь стараются как можно больше удерживать пациентов от аппаратов ИВЛ, используя менее инвазивные альтернативные меры.

«Вопреки впечатлению о том, что если тяжело больных Covid-19 лечить аппаратами искусственной вентиляции легких, они будут жить, а если нет, они умрут, реальность совсем другая», – сказала STAT news доктор Мюриэль Гиллик из Гарвардской медицинской школы. ⁹

Существуют риски, присущие самой механической вентиляции, включая повреждение воздушных мешков легких из-за высокого уровня кислорода и повреждение легких, вызванное высоким давлением, используемым аппаратами. Долгосрочная седация после интубации – еще один риск, от которого некоторым пациентам, особенно пожилым, трудно прийти в норму.

В случае ОРДС воздушные мешочки легких могут быть заполнены желтой жидкостью, имеющей «липкую» текстуру, что затрудняет перенос кислорода из легких в кровь даже при механической вентиляции.

По словам Гиллика, «мы должны спросить, используем ли мы аппараты ИВЛ для лечения других заболеваний, но не для этого? Вместо того чтобы спрашивать, как нам нормировать дефицитный ресурс [аппараты ИВЛ], мы должны спросить, как лучше всего лечить это заболевание?” ¹⁰

Менее инвазивная назальная канюля может работать лучше

В некоторых случаях есть доказательства того, что гораздо менее инвазивной назальной канюли может быть достаточно, чтобы помочь пациентам с COVID-19. В исследовании пациентов с COVID-19 в Китае большинство пациентов в критическом состоянии получали кислородную терапию с использованием высокопроточной назальной канюли (HFNC) в качестве лечения первой линии, и в большинстве случаев этого было достаточно. ¹¹

Хотя 41% в конечном итоге потребовалась более интенсивная поддержка дыхания, затем была предложена неинвазивная вентиляция, такая как BiPAP, и снова удалось удержать большинство пациентов от ИВЛ. В итоге только четыре из 27 пациентов с тяжелой острой дыхательной недостаточностью были интубированы.

По мнению некоторых врачей, у пациентов с COVID-19 симптомы больше соответствуют высотной болезни, чем пневмонии, например, низкий уровень углекислого газа в крови, несмотря на низкий уровень кислорода, что ставит под сомнение механическую вентиляцию легких.

В беседе со STAT доктор Скотт Вейнгарт, врач интенсивной терапии из Нью-Йорка и ведущий подкаста «EMCrit», сказал: «У нас было несколько человек, у которых улучшилось состояние и они отказались от CPAP или [назальных канюль] с высокой скоростью потока, которые в прошлом меняли бы трубку 100 из 100 ».

Но, по его словам, автоматически переводить пациентов на аппараты искусственной вентиляции легких «очень плохо», добавляя: «… я думаю, что эти пациенты гораздо, намного хуже справляются с аппаратом ИВЛ… Я бы сделал все, что в моих силах, чтобы избежать интубации пациентов». ¹²

Есть ли два типа презентаций COVID-19?

Статья доктора Х. Лучано Гаттинони и Джон Марини описывают два разных типа проявлений COVID-19, которые они называют типом L и типом H. ¹³ В типе L пациенты имеют «низкую эластичность легких (высокая податливость), меньший вес легких по оценке компьютерной томографии. и низкий ответ на PEEP [положительное давление в конце выдоха] ». Многие пациенты стабилизируются на этой стадии и не ухудшаются дальше.

Однако в некоторых случаях развиваются симптомы, близкие к ОРДС. Этот тип презентации определяется как тип H и включает «высокую эластичность (низкую податливость), больший вес легких и высокий ответ PEEP».

Важно отметить, что в то время как для одного типа используется механическая вентиляция, для другого – нет. Доктор Роджер Сеулт обсуждает эту статью, а также сравнение COVID-19 с высокогорным отеком легких, или HAPE, в видео MedCram выше, еще раз предполагая, что может оказаться, что механические аппараты ИВЛ не подходят для большинства пациентов.

Подход “предотвращение сброса” дает замечательные результаты

Между тем, врачи Медицинского университета Чикаго (Калифорнийский университет в Чикаго) сообщили о «поистине замечательных» результатах при использовании назальных канюль с высоким потоком вместо аппаратов ИВЛ. ¹⁴ Фактически, 24 пациентам с COVID-19, страдающим респираторным дистресс-синдромом, вместо аппаратов ИВЛ были назначены HFNC. Все «дела шли очень хорошо», и только одна потребовала интубации через 10 дней.

Доктор Майкл О’Коннор, директор отделения интенсивной терапии, назвал успех команды «поистине замечательным». В какой-то момент в отделении находилось 137 пациентов с COVID-19, но только 27 были на ИВЛ. 

«Медицинский персонал избежал ИВЛ у 40% пациентов и экстубировал 50% тех, кто нуждался в искусственной вентиляции легких», – говорится в сообщении О’Коннор. «Это феноменальное число, потому что в Италии количество экстубаций было намного меньше». ¹⁵

Команда также комбинирует использование HFNC с позиционированием на животе , еще одним альтернативным лечением, которое показало многообещающие результаты для лечения COVID-19. Лежа на животе (лицом вниз) положении, в котором ваша грудь вниз и спиной вверх, было показано , что улучшение результатов у людей с тяжелыми ОРДС, ¹⁶ и оксигенации , как правило, значительно лучше среди пациентов в лежачем положении по сравнению с положение лежа на спине (лицом вверх). ¹⁷

Исследование тяжелобольных пациентов с COVID-19 в китайской провинции Цзянсу рекомендовало использование положения лежа в состоянии бодрствования, которое, как отметили исследователи, «показало значительный эффект в улучшении оксигенации и легочной гетерогенности». ¹⁸

Также было высказано предположение, что физиологические изменения, которые происходят при положении лежа на животе, могут быть даже более благоприятными у пациентов со спонтанным дыханием, чем у интубированных.

Исследование 2003 года показало, что положение лежа на животе привело к быстрому увеличению парциального давления кислорода, или PaO2, которое является мерой того, насколько хорошо кислород перемещается из легких в кровь у пациентов с дыхательной недостаточностью. ¹⁹ Все пациенты в исследовании смогли избежать ИВЛ.

Доктор Томас Шпигель, медицинский директор отделения неотложной помощи Калифорнийского университета в Чикаго, сказал:

«Сочетание пронизания и назальной канюли с высоким потоком повысило уровень кислорода у пациентов примерно с 40% до 80% и 90%, так что это было захватывающе и приятно видеть . » ²⁰

Команда UChicago Medicine использует подход, который они назвали «предотвращение вентиляции», который предполагает использование механической вентиляции только в крайнем случае. 

«Ключевым моментом является предотвращение интубации», – сказал Шпигель. «Большинство наших коллег в городе не делают этого, но я очень хочу, чтобы другие врачи скорой помощи внимательно изучили эту технику». ^{21 год}

Гипербарическая кислородная терапия может предотвратить механическую вентиляцию легких

Гипербарическая оксигенотерапия (ГБО) – еще одно дополнительное лечение, которое исследуется против тяжелой формы COVID-19. Он работает путем подачи 100% кислорода в герметичную камеру, что позволяет вашему телу поглощать кислород непосредственно в ваши ткани. Поскольку воздушный поток не поступает непосредственно в легкие, он не вызывает таких повреждений легких, как механическая вентиляция.

Доктор Келли Тибодо из больницы Opelousas General Hospital в Луизиане, в которой есть гипербарический центр, назвала HBOT «менее инвазивным способом доставки кислорода, который не требует вставки трубки в трахею». ²²

Тибодо и его коллеги объяснили: «После интубации смертность возрастает в геометрической прогрессии». ²³ Они применяют ГБО в качестве альтернативы пациентам, которым в противном случае потребовалась бы вентиляция легких, не по назначению, с многообещающими результатами. В серии случаев из пяти пациентов при ГБО наблюдалось «резкое улучшение». Согласно статье:

«Все пациенты выздоравливали без искусственной вентиляции легких. После HBOT насыщение кислородом увеличилось, тахипноэ [учащенное дыхание] исчезло, а маркеры воспаления снизились.

На момент написания статьи трое из пяти пациентов были выписаны из больницы, а двое остаются в стабильном состоянии… Самое главное, HBOT потенциально предотвратил потребность в ИВЛ ». ²⁴

Для определения наилучшего курса действий для отдельных случаев COVID-19 потребуются постоянные исследования, но, похоже, что начинать с наименее инвазивных вариантов полезно в большинстве случаев, в то время как все большее число врачей советуют по возможности избегать искусственной вентиляции легких.

Источники

• ¹ Am J Respir Crit Care Med. 2020 Jun 15. doi: 10.1164/rccm.202006-2157CP. Online ahead of print
• ² Science May 1, 2020
• ³ Fox News March 26, 2020
• ⁴ The Lancet Respiratory Medicine February 24, 2020
• ⁵ The American Journal of Tropical Medicine and Hygiene June 3, 2020
• ⁶ JAMA. 2020;323(16):1574-1581. doi:10.1001/jama.2020.5394
• ⁷ JAMA April 22, 2020
• ⁸ The New England Journal of Medicine May 21, 2020
• ^9, 10, 12 STAT April 8, 2020
• ¹¹ Annals of Intensive Care 2020, 10, Article number: 37
• ¹³ JAMA Insights April 24, 2020
• ^{14, 15, 20, 21} UChicago Medicine April 23, 2020
• ^16, 17 The New England Journal of Medicine June 6, 2013
• ¹⁸ Annals of Intensive Care volume 10, Article number: 33 (2020)
• ¹⁹ Acta Anaesthesiol Scand. 2003 Apr;47(4):416-8
• ²² WGNO April 23, 2020
• ^23, 24 J Wound Care. 2020 May 1;29(Sup5a):S4-S8. doi: 10.12968/jowc.2020.29.Sup5a.S4