Я врач «на передовой» в «войне с COVID-19». Да, у нас огромная проблема, но это не обязательно сам вирус. Настоящая проблема скрыта у всех на виду. Посмотрим, сможем ли мы начать это различать.
Время блокировки
Вот как врачи, медсестры и другой медицинский персонал и администрация справляются с этим кризисом.
Они создали «зараженные» респираторные отделения в клиниках и больницах, которые отделены от остальной амбулаторной помощи и медицинского персонала. Любой, кто приходит с кашлем, чихает или демонстрирует какие-либо признаки респираторной недостаточности, направляется в это отделение и содержится отдельно от тех, кто входит с ранами или любым другим заболеванием, не связанным с дыхательными путями. Таким образом, инфекция не распространяется на все здание, а остается изолированной в респираторном отделении, в котором есть свои врачи и персонал, занимающийся случаями заболевания. Опять же, все прибывшие с респираторными симптомами – которые на самом деле могут быть чем угодно, от простуды до типичного сезонного гриппа, даже кашля из-за сезонной аллергии – отправляются в это респираторное отделение .
Каждый раз, когда врачу необходимо записывать что-либо, связанное с консультацией пациента, он или она должен ввести запись в файл (большинство из которых являются электронными) в определенной категории. Поскольку была объявлена пандемия и с учетом глобальных усилий по изоляции, эта категория определяется международными кодами, которые были назначены для этого конкретного коронавируса. В конце концов, людям требуются больничные листы или изоляционные ярлыки от врачей, которые определяют, что кому выдать, в зависимости от их вероятности заражения или тесного контакта с инфицированными людьми.
Вот международные коды, которые были назначены для этой блокировки. Десятая редакция Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) для COVID-19:
- B34.2 как для подтвержденных случаев COVID-19, так и для ВЕРОЯТНЫХ случаев
- Z20.828 для возможных случаев и контактов тех, кто был подтвержден и / или является вероятным заболеванием.
Подробные инструкции и обновления относительно того, как использовать эти коды в клинических условиях, поступают в медицинские учреждения каждый день. В моей стране «окончательная» версия была разослана в последние несколько дней. Вначале у многих людей была метка B34.2 [«подтверждено» / «возможно»], тогда как они действительно должны были получить другой код [Z20.828 – «возможно»] . Кроме того, те, чьи тесты были неубедительными (вероятные случаи), тем не менее были сгруппированы вместе с «подтвержденными» случаями. Хотя эти коды различения имеют смысл для управления кризисной ситуацией, они, к сожалению, также оставляют много места для субъективной интерпретации .
Тестирование, тестирование, 1-2-3?
Тесты на наличие этого «нового» коронавируса проводятся с помощью ОТ-ПЦР (полимеразная цепная реакция обратной транскрипции в реальном времени), которая обнаруживает антигены вируса или белков или нуклеиновых кислот, которые являются генетической информацией РНК вируса. Эти генетические тесты, даже если есть ограничения на то, что они могут выявить, являются официальным и оптимальным способом тестирования людей.
Другой способ проверки – определение наличия иммунного ответа против вируса. Эти тесты получили название «быстрые тесты», потому что они требуют гораздо меньше времени, чем генетические тесты. В этом случае антитела IgM вырабатываются раньше, а антитела IgG – позже. Оба могут быть обнаружены в экспресс-тесте. Однако, согласно опубликованному исследованию таких тестов на COVID-19:
«Сероконверсия последовательно появлялась для Ab [антител], IgM и затем IgG со средним временем 11, 12 и 14 дней, соответственно. Наличие антител было <40% среди пациентов в первые 7 дней болезни».
Следовательно, экспресс-тесты для измерения наличия антител IgM или IgG против COVID-19 бесполезны для выявления острых случаев.
Одной из проблем, выявленных изоляцией, является то, что они не тестируют население в целом, потому что все население в любом случае считается подозрительным. В конце концов, это чрезвычайная ситуация. В основном проходят тестирование госпитализированные пациенты. Это создает цифры из выборок, которые не отражают общую картину COVID-19 среди населения в целом . Больничное население – это одно, а население в целом дома – совсем другое.
Как объясняется в этой статье, опубликованной 26 марта 2020 года в Медицинском журнале Новой Англии:
«Если предположить, что количество бессимптомных или минимально симптоматических случаев в несколько раз превышает количество зарегистрированных случаев, летальность может быть значительно меньше 1%. Это говорит о том, что общие клинические последствия Covid-19 могут в конечном итоге быть более похожими на последствия тяжелого сезонного гриппа (летальность которого составляет примерно 0,1%) или пандемического гриппа (аналогично тем, которые имели место в 1957 и 1968 годах), а не болезнь, похожая на SARS или MERS, у которых летальность от 9 до 10% и 36% соответственно ».
Как мы можем знать? Одна страна проверяет все свое население. Согласно данным, опубликованным правительством Исландии 25 марта, в Исландии самый высокий процент тестов, выполненных любой страной во всем мире. Главный эпидемиолог Исландии Торолфур Гунасон сказал :
«Ранние результаты deCode Genetics показывают, что малая доля населения в целом заразилась вирусом и что около половины тех, кто дал положительный результат, не имеют симптомов» , – сказал Гунасон. « Другая половина проявляет очень умеренные симптомы простуды».
Тем не менее, частные практики повсюду были закрыты, в результате чего многим людям, которые полагались на них в вопросах здоровья, приходилось ждать до дальнейшего уведомления. Все, что не имеет отношения к чрезвычайной ситуации с коронавирусом, откладывается. Это означает, что очень важная роль первичной медико-санитарной помощи, которую выполняли семейные врачи и терапевты (ВОП), фактически прекратилась. И меня явно больше беспокоят пациенты, чьи запланированные консультации были отменены по причинам, которые я объясню ниже.
Из окопов здоровья
Один из моих корреспондентов – врач, работающий в одной из наиболее пострадавших больниц Италии. На первый взгляд, его показания подтверждают то, что неоднократно подчеркивалось: количество людей, в том числе молодых, с респираторной недостаточностью или обширной пневмонией и т. Д. «Выше нормы».
Однако кое-что еще, что он сказал, привлекло мое внимание: он сообщил, что видел много пациентов – как госпитализированных, так и не госпитализированных – с легкими клиническими симптомами, а также пояснил, что они составляют «большинство» его пациентов.
Это стоит повторить: БОЛЬШИНСТВО госпитализированных и не госпитализированных пациентов имеет легкие клинические симптомы . Независимо от того, сколько врачей из “зоны боевых действий” в определенных горячих точках могут субъективно чувствовать, что они в настоящее время находятся, цифры, с которыми они имеют дело, тем не менее, с учетом ретроспективных или контекстных данных, окажутся совместимыми с такими данными, как данные из Исландии.
На фотографиях и видео, распространяемых в Интернете из одной больницы, изображены люди, лежащие на полу. Как рассказал коллега по одной из многочисленных групп WhatsApp, созданных в последнее время для медиков:
«Я думаю, что это видео очень сенсационное… [Это моя больница], где, к сожалению, пациенты в отделении неотложной помощи не могли спать на диване, и они просили лечь на пол, чтобы они могли спать. Это было прискорбно, но поскольку 120 человек ожидали госпитализации, было невозможно предоставить им все койки. Тем не менее, ситуация улучшилась, и мы удвоили количество имеющихся коек, и, хотя у нас нет избытка материалов, у нас нет недостатка в персонале… »
Этот административный кризис, по всей видимости, усугубляется тем, что многие люди, которые в противном случае были бы дома с последующим наблюдением за первичной медико-санитарной помощью, без необходимости остаются в больнице. Это роскошь, которую просто нельзя принимать в странах с очень пожилым населением, у которого может развиться дыхательная недостаточность даже из-за банальной болезни. Есть также много из сопутствующих заболеваний среди населения в целом сегодня.
Это правда, что вирус COVID-19 играет роль в атипичных пневмониях, наблюдаемых у молодых людей, которые могут страдать от респираторной недостаточности. Но согласно статье, опубликованной в JAMA 17 марта, почти 87 процентов смертей в Италии приходятся на пациентов старше 70 лет – как это происходит во время ЛЮБОГО сезона гриппа . В середине этого месяца глава Высшего института здравоохранения Италии сообщил, что:
«Судя по медицинским записям (немногим более 100), большинство смертей от Covid-19 в Италии приходятся на очень старых людей. Средний возраст – 80,3 года . Большинство смертей было связано с 3 или более серьезными проблемами со здоровьем . У двух умерших пациентов не было ни одной из наиболее распространенных серьезных проблем со здоровьем, хотя другие проблемы могут стать очевидными по мере проведения дальнейшего расследования. Скончались всего два человека в возрасте до 40 лет, обоим по 39 лет – у одного был рак, а у другого диабет, ожирение и другие проблемы со здоровьем до заражения ».
Паника в сочетании с административными и медицинскими директивами отправляет ВСЕХ эмоционально и физически страдающих пациентов в больницы. Однако факт остается фактом: БОЛЬШИНСТВО людей в общей популяции не страдает респираторной недостаточностью. Следует сохранять перспективу, чтобы не нарушить больничную систему.
Чтобы получить представление о характерных проблемах, с которыми сталкиваются пожилые пациенты, давайте рассмотрим вымышленный, но типичный случай:
Допустим, у 86-летнего пациента поднялась температура. Он кашлял несколько дней назад. Врач может обнаружить, что он приближается к дыхательной недостаточности. В его истории болезни вы обнаружите, что у него хроническая почечная недостаточность (как и у большинства пожилых людей), сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), диабет, высокое кровяное давление, фибрилляция предсердий и гипотиреоз. Такой кластер не является необычным для человека его возраста, поэтому такой пациент может принимать до 12 лекарств, включая сильнодействующие разжижители крови. Такого человека можно назвать «ХОБЛ – обострение». Если его госпитализируют, они сделают анализ на микробы, включая бактерии и вирусы. Если он не прогрессирует, его органы могут начать отказывать. Или пациенту может стать лучше. Некоторые этого не делают, и… приготовьтесь… они умирают .
Европейские больницы и клиники перегружены такими случаями, потому что есть много пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями . Тем не менее, помощь и неплохое медицинское обслуживание всегда оказываются – до самого конца. В прошлом меня часто приятно удивляло, насколько европейцы заботятся о своих пожилых людях. Теперь я к этому привык. В других странах – просто не беспокоят.
В отделениях интенсивной терапии (ОИТ) можно рассмотреть возможность использования «фильтра здравого смысла». Старый пациент с инфекцией, множественными заболеваниями и полиорганной недостаточностью может сигнализировать им о том, что этому человеку пора мирно уйти из жизни, и его страдания будут сведены к минимуму. Часто пожилой пациент официально заявлял, что, когда придет время, он или она просто захотят умереть, а не реанимировать. Может случиться так, что медицинский персонал настолько зациклится на лечении пожилых пациентов, что более молодому человеку не будет койки в отделении интенсивной терапии, когда это необходимо, например, в случае респираторного дистресса.
В приведенном выше примере каждое заболевание и инфекция, обнаруженные у пациента, будут иметь свой международный код для целей маркировки. Как объяснялось ранее, этикетка с коронавирусом имеет собственные коды для статистических целей. Это НЕ означает, что человека убил COVID-19 . У некоторых людей настолько много болезней, что их может вылечить любой банальный жук. Разница между смертью от коронавируса или из-за коронавируса тонкая, но важная.
Прекращение регулярных медицинских процедур
Людям с диабетом, сердечной недостаточностью, ХОБЛ и т. Д. приходится ждать дома в изоляции, пока они не получат зеленый свет на возобновление регулярных посещений врача и последующего наблюдения. Жаль, если они простудятся или что-то еще из-за стресса, который порождает эта пандемия. Если они попадут в больницу, их проверит на коронавирус. Между тем, они терпеливо ждут дома и хорошо понимают систему, которая велела им ждать дома, потому что «прямо сейчас она должна решать более важные вопросы».
Я знаю о нескольких госпитализированных подтвержденных случаях COVID-19, которые могли быть дома. В наши дни у большинства людей с респираторными симптомами нет проблем с дыханием. Тем не менее, в соответствии с протоколом, и поскольку пациенты с COVID-19 выздоравливают, а затем, через неделю, он может снова поразить их, через неделю проводятся последующие наблюдения.
До того, как все это началось, до 60 пациентов с гриппом или простудой приходили в мою поликлинику всего за ОДНО утро. Это был один пациент за другим с респираторными симптомами . Но из-за директив о карантине эти пациенты либо остаются дома, либо все отправляются в отделение неотложной помощи и / или в больницу. По большей части – это просто телефонные звонки, чтобы узнать, как у них дела. Первичная медико-санитарная помощь была фактически закрыта. Это меня беспокоит, потому что врачи общей практики делают очень важную работу по предотвращению декомпенсации у людей с множественными сопутствующими заболеваниями, которые в противном случае оказались бы в больнице. Пациенты с такими проблемами, как сердечная недостаточность, рак, ХОБЛ, диабет, высокое кровяное давление, беспокойство, тяжелая депрессия и т. Д., нуждаются в постоянном наблюдении и успокоении.
Если больницы не откажутся от больных, страдающих легким заболеванием, вскоре у них возникнут очень большие проблемы. Я легко могу представить себе 100-300 человек на одном врачебном посту, охватывающем около 1500 пациентов (или 1900 в некоторых регионах, если считать тех, кто проживает в интернатах для престарелых), которые подвержены риску респираторной недостаточности или другой неотложной ситуации, если их осмотр взлеты откладываются на более длительный срок и / или если они простудились. Да, этот COVID-19 очень заразен и имеет свои особенности. Но факт остается фактом: у людей множество сопутствующих заболеваний, и жизнь должна продолжаться. COVID-19 – не единственная проблема здравоохранения в мире прямо сейчас:
И, опять же, БОЛЬШИНСТВО людей, особенно без сопутствующих заболеваний, испытают только легкую форму заболевания. Остальные, а это подавляющее большинство населения, останутся без симптомов.
Большая часть медицинского персонала работает в системе первичной медико-санитарной помощи, а не в больницах. Теперь все, что случается с кем-либо, должно решаться службами неотложной помощи в больницах, потому что они не могут прийти к врачам первичной медико-санитарной помощи и не могут продолжать свои регулярные специализированные посещения в больнице. У людей сложная история болезни и трагическая жизнь. Помимо медицинской работы, работники первичной медико-санитарной помощи часто заменяют то, что в прошлом было консультационной работой местных священников и прихожан . Неужто кто-то должен был подумать об этом? Некоторые больничные врачи часто смотрят свысока на поставщиков первичной медицинской помощи с пренебрежением, потому что у них нет терпения выполнять такую работу, в которой важно знать целые семьи и их трагические страдания.
Медиа-герои сейчас и тогда
Работа первичного звена здравоохранения всегда важна, но вы никогда не увидите этого в новостях. В настоящее время средствам массовой информации нужны больничные герои и истории о том, как у персонала скорой помощи нет времени поесть и как медсестра интенсивной терапии покончила с собой после положительного результата теста на COVID-19. Но постоянные пациенты ценят работников первичной медико-санитарной помощи, особенно сейчас, когда консультации ограничиваются телефонными звонками, потому что встречи пациента с врачом не приветствуются. В отличие от прошлого, когда у них не было времени поесть или отдохнуть в ванной или они проводили до четырех дней подряд, работая без перерыва, мало спали и одновременно справлялись с четырьмя серьезными чрезвычайными ситуациями, мало кто заботился о поставщиках медицинских услуг. потому что они никогда не слышали в новостях о своих лихорадочных «войнах» против болезней. Такова жизнь.
Я оставляю вас с продуманной точкой зрения доктора Джона Иоаннидиса, профессора медицины, эпидемиологии и здоровья населения, биомедицинских данных и статистики Стэнфордского университета. Он, пожалуй, САМЫЙ «научно обоснованный» ученый-медик в мире сегодня, и он говорит об этой чрезвычайной ситуации:
«Текущее заболевание, вызванное коронавирусом, Covid-19, было названо пандемией, которая случается раз в столетие. Но это также может быть свидетельством ФИАСКО, которое случается раз в столетие ».
Позже он добавил в отдельной публикации :
«Если COVID-19 не так серьезен, как его изображают, высокие стандарты доказательств не менее важны. Преувеличение и чрезмерная реакция могут серьезно повредить репутации науки, общественного здравоохранения, средств массовой информации и политиков. Это может вызвать недоверие, которое поставит под угрозу перспективы адекватно решительных ответных мер, если и когда в будущем произойдет более крупная пандемия ».
Или, как гласит основная директива медицинской этики:
Во-первых, не навреди.
***
Мы благодарим доктора Гэри Г. Колса за то, что он обратил на это наше внимание.
Доктор Габи родилась в смешанной восточно-западной семье в Коста-Рике, она работает сельским семейным врачом и бывшим кардиохирургом. Ее исследования в области медицины, истинной природы нашего мира и всего, что связано с исцелением, привели ее в Италию, Канаду, Францию и Испанию.